Resumen:

Desde hace muchos años que los Dentistas Generales y Cirujanos Máxilofaciales que realizan este tipo de Cirugías, se han planteado la posibilidad de usar antibióticos, ya sea como profilaxis o como tratamiento, para evitar la aparición de las infecciones postoperatorias a una cirugía de tercer molar. Pero con el correr del tiempo, muchas investigaciones han demostrado que el uso de los distintos antibióticos standard a nivel sistémico no presentan diferencias significativas con aquellos procedimientos que no utilizan dichos antibióticos. Se ha visto, en cambio, que el uso de Tetraciclinas tópicas en el alvéolo inmediatamente después de la cirugía y el uso de irrigadores con Clorhexidina al 0,2% han disminuido de manera considerable la aparición de infecciones, como también de la Alveolitis Seca.

Introducción

Una de las metas principales del Cirujano al realizar cualquier procedimiento quirúrgico es prevenir la infección postoperatoria luego de la cirugía. Para lograrlo, es necesaria la profilaxis antibiótica en algunos procedimientos. Muchos de estos pueden caer en las categorías de Cirugías Limpias/Contaminadas o Contaminadas. La incidencia de las infecciones postoperatorias en una cirugía limpia esta más relacionada con la técnica del operador que del uso de profilaxis antibiótica.

La Cirugía de Terceros Molares Incluidos claramente cae en la categoría de Cirugía Limpia/Contaminada. Sin embargo, se desconoce la incidencia exacta de la infección postoperatoria. Estudios han demostrado que la infección postoperatoria corresponde a un evento poco común luego de este tipo de cirugías. Esto quiere decir que es poco usual observar dolor, edema y producción de pus que requiera de incisión y drenaje o antibioterapia. La incidencia de dichas infecciones es, probablemente, menor al 2% para la mayoría de las cirugías.(1)

Esta cirugía corresponde al procedimiento quirúrgico más frecuente dentro de los procedimientos realizados en Cirugía Maxilofacial y corresponde a una cirugía estándar. Aún así, ha producido mucha controversia durante las últimas tres décadas, especialmente sobre la necesidad profiláctica de extraer dichas piezas dentarias, como también de realizar o no profilaxis antibiótica, lo que hace que su prescripción sea controversial.(2)

El porcentaje de infección luego de la exodoncia de los terceros molares es mayor que en una exodoncia de rutina2 pero, como se mencionó anteriormente, ésta es muy baja.
Un problema más común es la Alveolitis Seca. Esta falla en la reparación de la herida es mayormente causada por la combinación de saliva y bacterias anaeróbicas.(1)

Antibióticos Sistémicos

Reiteradamente la literatura ha confundido la palabra Profilaxis. Hay que tomar en consideración que Profilaxis es todo aquel procedimiento que se efectúa antes y no después del acto quirúrgico. Toda acción posterior, ya es considerada como tratamiento.3 Partiendo de esta base, la Profilaxis Antibiótica (independiente del antibiótico a utilizar como veremos más adelante) debe realizarse antes de la cirugía y con un tiempo adecuado de administración para poder obtener un MIC óptimo en el sitio de la cirugía, así como también los niveles sanguíneos deben ser, por lo menos, 3 a 4 veces mayores al MIC antes de la cirugía y evitar así la invasión bacteriana.(3)

Es común el uso de antibióticos en cirugía de terceros molares como tratamiento contra la posibilidad de infección causada por microorganismos orales. La vía sistémica sigue siendo la forma más común de administración, aún cuando el uso de enjuagatorios antisépticos como Clorhexidin al 0,2% previo a la cirugía y el uso de antibióticos en el alveolo inmediatamente después de la exodoncia han demostrado ser efectivos en la prevención de la infección postoperatoria.

Pero, ¿El Cirujano ha seguido los Principios sobre Profilaxis Antibiótica descritas por Peterson? Estas son: Primero, el procedimiento quirúrgico debe tener un riesgo calculado de infección; Segundo, se debe elegir el antibiótico adecuado para el procedimiento quirúrgico; Tercero, los niveles antibióticos deben ser elevados; Cuarto, el antibiótico debe ser administrado tomando en consideración su MIC y; Quinto, se debe exponer el antibiótico el menor tiempo posible.(2) Aún cuando los principios 2 al 5 determinan un correcto protocolo y administración, sólo el primer principio determina la necesidad de dicha terapia. Como se dijo previamente, la cirugía de terceros molares es considerada como un procedimiento limpio/contaminado y, por lo tanto, el uso de antibióticos de rutina ha hecho que muchas investigaciones entren en conflicto.

Diversos estudios han revelado que la incidencia de complicaciones postoperatorias son del orden del 1% al 5,8% de los casos. Además se ha visto que la incidencia de las infecciones a planos profundos es igual de baja, lo que hace que la administración de antibióticos sea cuestionable.(2) Happonen y col.(2) compararon los efectos del Tinidazol y Penicilina en la cirugía de terceros molares y concluyeron que el uso de estos dos antibióticos comparados con el no uso de antibióticos no presentaban diferencias significativas. MacGregor y Sands y col.(2) no recomiendan la administración de rutina de antibióticos en cirugías de terceros molares excepto en casos de mayor complejidad. Por otro lado, Mitchell (2) comparó Tinidazol con un grupo control y observó diferencias significativas en relación a la reducción de infección en el grupo de Tinidazol. Sin embargo, el autor recomienda sólo el uso de antibióticos bactericidas anaeróbicos para terceros molares incluidos. Kaziro, MacGregor y Addy, Bystedt y Nord (2) concuerdan con lo anteriormente mencionado. Pero además, dichos autores recomiendan el uso de antibióticos sólo en una cirugía de carácter traumático o en casos donde la pieza dentaria será difícil de remover.

Un punto crucial de debate sobre la administración de antibióticos en la cirugía de terceros molares es el tiempo de administración. Usualmente, los antibióticos son recetados y administrados luego de la cirugía por vía oral, alcanzando su MIC algunas horas después de la exodoncia. Sin embargo, existen fuertes evidencias que demuestran que la administración preoperatoria del antibiótico produce un efecto significativo en la reducción de la infección postoperatoria. Stone y col. (2) demostró que las infecciones postoperatorias disminuyeron en pacientes que recibieron una profilaxis antibiótica preoperatoria.

Classen y col, Piecuch y col. (2) también demostraron lo previamente señalado, pero además recalcaron que sólo debiese ser usado en cirugías de terceros molares incluidos.

Antibióticos Tópicos

Junto con investigaciones realizadas sobre la administración de antibióticos sistémicos, se han realizado numerosos estudios sobre la aplicación tópica del antibiótico inmediatamente después de la cirugía. Aún cuando este tipo de tratamiento no es realizado previo a la cirugía, su tiempo de exposición y de administración es menor que los que se han propuesto en situaciones postoperatorias.

La aplicación tópica de antibióticos, como también de sustancias antisépticas como Clorhexidina al 0,2%, han sido utilizadas por su mayor concentración en la zona de la exodoncia, evitando así la presencia de infecciones postoperatorias y de alveolitis. (4)

Los antimicrobianos aplicados tanto sistémica como tópicamente han demostrado una reducción en la incidencia de las alveolitis secas.

El uso de Tetraciclina tópica en polvo o en suspensiones acuosas ha demostrado, la mayoría de las veces, una reducción significativa de las alveolitis secas, como también la combinación de Tetraciclinas con Hidrocortisona. Debido al transportador de esta combinación, se han detectado numerosos casos con hipersensibilidad, por lo que se recomienda el uso de la solución acuosa. (4)

Como se ha demostrado a través de estudios, la efectividad obtenida al usar tetraciclina tópica en solución ha llevado a la práctica de rutina de esta modalidad en cirugías de alto riesgo de producir alveolitis seca como en terceros molares inferiores incluidos, exodoncias de piezas dentarias posteriores complicadas y en pacientes con una larga historia de tabaquismo, demostrándose una importante disminución de alveolitis seca comparados con sitios sin este tratamiento. (4)

En otro estudio, se analizaron tres grupos:

1) sin tratamiento antibiótico
2) con tratamiento antibiótico sistémico
3) con tetraciclina tópica

Los tres grupos estaban conformados por pacientes que presentaban terceros molares incluidos. Se demostró que el porcentaje de infección fue de 14,9% en el grupo sin antibióticos, 5,7% en el grupo con antibióticos sistémicos y 2,1% en el grupo con tetraciclina tópica aplicada en el alvéolo inmediatamente después del procedimiento quirúrgico. (3)

Junto con las tetraciclinas, se encuentran todo el arsenal de antibióticos aunque no todos han sido probados en su aplicación tópica.

Las Lincosaminas han sido consideradas como fármacos de primera línea en infecciones odontogénicas moderadas a severas y han demostrado ser efectivas frente a una gran variedad de aeróbicos gram (+) y bacterias anaeróbicas. Al aplicarlo de manera tópica, la Lincomicina y Clindamicina han reducido de manera significativa el colapso del coágulo y su posible infección. La aplicación sistémica de estos medicamentos también ha logrado disminuir significativamente las alveolitis secas.

Tanto la Penicilina y sus derivados como el Metronidazol y Tinidazol han demostrado efectividad en la vía sistémica pero no se han realizado trabajos que determinen de manera concluyente su efectividad a nivel tópico.

Evidencias Contrarias

Cada antibiótico imaginable, individual o en combinación, en diversas fórmulas y dosis y aplicados bajo numerosos transportadores han sido usados a través de los años en un intento de prever la Alveolitis Seca. Sin embargo, muy pocos estudios están de acuerdo. La incidencia citada en algunos estudios es mayor con antibióticos que en estudios sin tratamiento antibiótico. En algunos casos, el antibiótico o el transportador ha causado más complicaciones que la Alveolitis Seca. En muchos estudios, variables que fueron consideradas como agentes causales o incrementales de riesgo de Alveolitis Seca no fueron corregidas. (5)

El hecho de que ha habido malinterpretaciones sobre el concepto de Profilaxis, también ha generado controversia. El principio básico de la profilaxis corresponde a que el antibiótico esté en los tejidos al momento de la cirugía. (3)

La administración del antibiótico como profilaxis de más de 24 horas no ha demostrado beneficios en la mayoría de los estudios y, por lo tanto, se debe considerar la administración de 1 dosis preoperatoria para administrar un antibiótico de manera profiláctica. (3)

Finalmente, el uso de elementos tópicos en el alvéolo puede generar más daño de lo previsto. El hecho de haber sustancias extrañas, el organismo puede generar una respuesta tardía a la cicatrización, como también reacción de hipersensibilidad y resistencia antibiótica. (5)

Realidad Actual

Hoy en día el uso o no de antibióticos se resume a la necesidad de cada paciente.
Los factores que determinan su uso son: 1) Pacientes con compromiso sistémico, como los casos de Endocarditis Bacteriana; 2) Molares incluidos con un alto grado de complejidad que, en el momento de la cirugía, llevará a la realización de osteotomías; 3) Molares con historia de infección; 4) Presencia de Pericoronaritis Aguda. (6)

El antibiótico de preferencia es Amoxicilina, con una dosis de 2 g 1 hora antes de la cirugía. En casos de hipersensibilidad, se puede administrar Clindamicina que ha demostrado un efecto deseable contra las complicaciones postoperatorias. (4)

En casos de cirugías de terceros molares no complicados, se recomienda sólo el uso de Antiinflamatorios No Esteroidales, junto con enjuagues de Clorhexidina al 0,2% previos y posteriores a la cirugía. (4,6)

Conclusión

Como se ha podido observar, el tema de la Profilaxis Antibiótica es muy variado como controversial. Son muchas las investigaciones que se han realizado en las últimas tres décadas, sin que la Comunidad de Cirujanos Maxilofaciales llegue a un consenso. Establecer un Protocolo Estándar de Profilaxis o Tratamiento Antibiótico para Cirugías de Terceros Molares es prácticamente imposible ya que depende de las experiencias de cada Cirujano, estableciendo cada uno su protocolo.

Aún así, la evidencia señala que si se desea realizar una profilaxis, ésta debe ser tomada como tal y, por lo tanto, la administración de antibióticos debe ser antes y no después de una cirugía, para así contar con una concentración óptima del antibiótico al momento de iniciar el procedimiento.

Es de opinión del autor seguir los factores que determinan el uso de antibióticos para una cirugía de terceros molares independiente de su administración, tópica o sistémica, ya que la administración indiscriminada de estos fármacos sólo llevará a la creación de especies más resistentes.

Finalmente, es necesario realizar más estudios que apoyen la evidencia en relación a los antibióticos tópicos, tanto de su concentración en el alvéolo como de las posibles reacciones adversas.

Material proporcionado por: Dr. Claudio Menis Cohen.
Cirujano Dentista titulado de la Universidad Mayor, Santiago – Chile